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Chroniques juridiques sur France Bleu Roussillon à Perpignan

Santé,Thermalisme

Santé, thermalisme

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Santé, thermalisme

Nicole de Pia a dû interrompre une cure thermale au tiers de sa durée. L’établissement exige qu’elle règle la totalité des frais, Peut-elle refuser ? 

Si l’établissement thermal vous réclame l’intégralité du montant de la cure, vous pouvez tenter d’obtenir le remboursement des sommes auprès de votre CPAM. 

  • Dans quelles conditions l’assurance maladie prend-elle en charge une cure?

 

La prise en charge par l’assurance maladie répond à plusieurs conditions : 

  • Elle doit être prescrite par un médecin et être motivée par une maladie figurant sur la liste établie par l’assurance maladie, vous pouvez trouver cette liste sur le site www.ameli.fr.
  • Le médecin doit remplir un formulaire et préciser l’objectif de la cure, ainsi que l’établissement où celle-ci se déroulera, cet établissement doit être agréé et conventionné.

L’accord de prise en charge est valable pour l’année civile en cours. Mais, s’il a été donné en fin d’année, la cure pourra être effectuée en début d’année suivante. 

  • Quel est le montant de la prise en charge? 

Vous devez transmettre à la CPAM le formulaire rempli par votre médecin et une déclaration de ressources.

 

  • Les frais médicaux et de traitement sont remboursés à 70% pour le forfait de surveillance médicale (suivi médical effectué par la médecin thermal) et à 65% du tarif conventionné pour le forfait thermal (soins de la cure). Votre complémentaire santé peut éventuellement vous rembourser le reste.
  • La prise en charge du transport et de l’hébergement dépend de vos ressources.
  • En cas d’affection de longue durée, d’accident de travail ou de maladie professionnelle, les frais peuvent être pris en charge à 100%.  
  • En pratique, que faut-il savoir sur  le déroulement de la cure?

 

La cure doit être suivie jusqu’à son terme, soit 18 jours de traitements effectifs.

 

Vous devez respecter les formalités, cela signifie que pour être remboursé des frais médicaux, vous devez faire remplir le volet 1 du formulaire de prise en charge par le médecin thermal et l’adresser à votre caisse d’assurance maladie.

 

Pour être dispensé de l’avance des frais, remettez, dès votre arrivée, le volet 2 du formulaire à l’établissement. Vous bénéficiez ainsi du tiers payant et n’aurait qu’à payer le ticket modérateur et les soins de confort à la fin de la cure.

 

Vous pouvez interrompre votre cure sans conséquence sur la prise en charge en cas de :

 

  • motif grave et légitime comme par exemple le décès d’un proche 
  • contre-indication attestée par le médecin thermal.  
  • En cas de litige, comment doit-on procéder ?

 

Si l’établissement juge votre interruption justifiée, il demandera à l’assurance maladie le remboursement des frais engagés au prorata de la durée effective. Dans le cas contraire, il pourra réclamer le paiement total, le tiers payant ne s’appliquera pas.

  • Adressez un courrier RAR à la CPAM en indiquant vos motifs. A charge pour la CPAM de se retourner contre l’établissement thermal.
  • En cas de refus, saisissez le tribunal chargé des affaires de sécurité sociale dans les deux mois de la décision de la CPAM, par LRAR. Vous devez apporter la preuve d’un motif légitime.

 

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